Autorización HIPAA y consentimiento informado para la evaluación ADOS-2

1. Purpose of Assessment

I understand that the ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition) will be administered to evaluate concerns related to autism spectrum disorder (ASD) or related developmental differences.

2. Use of Protected Health Information (PHI)

I acknowledge that this evaluation will involve the collection of health and behavioral information, which may include:

This information is considered Protected Health Information (PHI) and will be handled in accordance with the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).

3. Authorization to Use and Disclose Information

I authorize the clinician conducting the ADOS-2 assessment to use and/or disclose the results of this evaluation to the following parties (please check all that apply):

Please describe
Please describe
Please describe

Please describe

This authorization is valid for one year from the date of signature unless otherwise specified.

4. Confidentiality and Records

All information obtained during the assessment will be kept confidential and stored securely. I understand that I may revoke this authorization in writing at any time, except where action has already been taken based on prior consent.

5. Voluntary Participation

I understand that participation in this evaluation is voluntary. I may refuse to participate or withdraw at any time without penalty.

6. Consent for Recording
Consent for Recording
7. Acknowledgment and Signature

I acknowledge that I have read and understand this consent form. I have had the opportunity to ask questions and all questions have been answered to my satisfaction.

Name of patient:
Date of Birth
Signature of Parent/Guardian (if client is a minor)
Printed Name:
Date

Formulario de Entrevista Inicial para Padres – ADOS-2

1. Propósito de la evaluación

Entiendo que se administrará el ADOS-2 (Programa de observación para el diagnóstico del autismo, segunda edición) para evaluar las inquietudes relacionadas con el trastorno del espectro autista (TEA) o diferencias de desarrollo relacionadas.

2. Uso de información médica protegida (PHI)

Reconozco que esta evaluación implicará la recopilación de información de salud y comportamiento, que puede incluir:

Esta información se considera información médica protegida (PHI) y se manejará de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA).

3. Autorización para usar y divulgar información

Autorizo al médico que realiza la evaluación ADOS-2 a utilizar y/o divulgar los resultados de esta evaluación a las siguientes partes (marque todas las que correspondan):

Por favor describa
Por favor describa
Por favor describa

Por favor describa

Esta autorización es válida por un año a partir de la fecha de la firma, a menos que se especifique lo contrario.

4. Confidencialidad y registros

Toda la información obtenida durante la evaluación se mantendrá confidencial y se almacenará de forma segura. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto si ya se ha tomado una medida con base en mi consentimiento previo.

5. Participación voluntaria

Entiendo que la participación en esta evaluación es voluntaria. Puedo negarme a participar o retirarme en cualquier momento sin penalización.

6. Consentimiento para grabación
Consentimiento para grabación
7. Reconocimiento y firma

Reconozco que he leído y comprendido este formulario de consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido respondidas satisfactoriamente.

Nombre de la paciente:
Fecha de nacimiento
Firma del padre/tutor (si el cliente es menor de edad)
Nombre impreso:
Fecha