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Spanish
ADOS-2 Parent Intake Form
Confidential – For Clinical Use Only
Child’s Full Name:
Date of Birth:
Age:
Gender:
Male
Female
Other
Date of Intake:
Parent/Guardian Information
Parent/Guardian Name(s):
Relationship to Child:
Phone Number:
Email Address:
Referral and Concerns
Who referred your child for evaluation?
Pediatrician
School
Psychologist
Other:
Please describe
Primary concerns (check all that apply):
Communication delays
Social difficulties
Repetitive behaviors
Sensory issues
Behavioral challenges
Learning difficulties
Other:
Please describe
Please describe your concerns in your own words:
Developmental History
Was the pregnancy full-term?
Yes
No
Were there any complications during pregnancy or birth?
Yes
No
Please explain:
Age child:
Sat without support:
Crawled:
Walked:
First words:
Combined words:
Has your child ever lost previously acquired skills (e.g., speech, motor skills)?
Yes
No
Please describe:
Medical and Mental Health History
Does your child have any diagnosed medical conditions?
No
Yes
Please list
Has your child been diagnosed with any mental health or developmental conditions?
No
Yes
Please list
Is your child taking any medications?
No
Yes
Please list
Social and Communication Development
How does your child typically communicate? (Check all that apply)
Words
Sentences
Gestures
Sign Language
AAC Device
Other:
Please describe:
Does your child make eye contact?
Yes
No
Sometimes
Does your child engage in pretend play?
Yes
No
Limited
Does your child play with peers?
Yes
No
Prefers adults
Behavior and Interests
Does your child have any repetitive behaviors (e.g., flapping, spinning, lining up toys)?
No
Yes
Please describe:
Does your child have any intense interests or fixations?
No
Yes
Please describe:
Are there any sensory sensitivities (e.g., noise, touch, lights)?
No
Yes
Please describe:
Education and Services
Current school/educational setting:
Grade:
ESE Classroom:
Does your child have an IEP or 504 Plan?
Yes
No
Has your child received any of the following?
Speech Therapy
Occupational Therapy
ABA Therapy
Special Education
Other:
Please describe:
Additional Comments:
Parent/Guardian Signature:
Date:
Submit
Formulario de Entrevista Inicial para Padres – ADOS-2
Confidencial – Solo para Uso Clínico
Nombre completo del niño/a:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Género:
Masculino
femenino
Otro
Fecha de la entrevista:
Información del Padre/Madre o Tutor
Nombre del padre/madre o tutor(es):
Relación con el niño/a:
Número de teléfono:
Correo electrónico:
Referencia y Motivos de Consulta
¿Quién refirió a su hijo/a para la evaluación?
Pediatra
Escuela
Psicólogo
Otro:
por favor describa:
Motivos principales de preocupación (marque todo lo que corresponda):
Retrasos en la comunicación
Dificultades sociales
Comportamientos repetitivos
Problemas sensoriales
Desafíos conductuales
Dificultades de aprendizaje
Otro:
por favor describa:
Describa sus preocupaciones con sus propias palabras:
Historia del Desarrollo
¿El embarazo fue a término?
Sí
No
¿Hubo complicaciones durante el embarazo o el parto?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
Edad en que el niño/a:
Se sentó sin apoyo:
Gateó:
Caminó:
Dijo sus primeras palabras:
Combinó palabras:
¿Su hijo/a ha perdido habilidades que ya había adquirido anteriormente (por ejemplo, habla, habilidades motoras)?
Sí
No
En caso afirmativo, describa:
Historia Médica y de Salud Mental
¿Tiene su hijo/a alguna condición médica diagnosticada?
No
Sí
por favor indique:
¿Le han diagnosticado alguna condición de salud mental o del desarrollo?
No
Sí
por favor indique:
¿Está su hijo/a tomando algún medicamento?
No
Sí
por favor indique:
Desarrollo Social y de Comunicación
¿Cómo se comunica normalmente su hijo/a? (Marque todo lo que corresponda)
Palabras
Frases
Gestos
Lenguaje de señas
Dispositivo AAC
Otro:
por favor describa:
¿Hace contacto visual?
Sí
No
A veces
¿Participa en juegos simbólicos (de imaginación)?
Sí
No
Limitado
¿Juega con otros niños?
Sí
NO
Prefiere a los adultos
Comportamiento e Intereses
¿Su hijo/a tiene comportamientos repetitivos (por ejemplo, aleteo, girar, alinear juguetes)?
No
Sí
por favor describa:
¿Tiene su hijo/a intereses intensos o fijaciones?
No
Sí
por favor describa:
¿Presenta sensibilidades sensoriales (por ejemplo, ruidos, tacto, luces)?
No
Sí
por favor describa:
Educación y Servicios
Escuela/entorno educativo actual:
Grado:
Aula de educación especial (ESE):
¿Tiene su hijo/a un Plan IEP o 504?
Sí
No
¿Ha recibido su hijo/a alguno de los siguientes servicios?
Terapia del habla
Terapia ocupacional
Terapia ABA
Educación especial
Otro:
por favor describa:
Comentarios adicionales:
Firma del padre/madre o tutor:
Fecha:
¿Te gustaría que lo formatee como documento editable (por ejemplo, en Word o PDF)?
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